En ce début d’année, après le traditionnel mois sans tabac avec en point d’orgue le congrès de la SFT (Société francophone de tabacologie), et en ligne de mire, le cortège de bonnes résolutions du mois de janvier, l’arrêt du tabac occupe une place de premier rang.

La cigarette électronique (CE) est devenue une solution majeure et un outil prépondérant dans l’aide à l’arrêt du tabac. De plus en plus préconisée par les centres et services d’addictologie et prescrite par les tabacologues, elle fait aujourd’hui, au-delà du phénomène de société proprement dit, partie intégrante de l’arsenal thérapeutique. Bien que se rapprochant de la cigarette combustible par la gestuelle et par la pharmacocinétique, elle n’en a pas la toxicité (1).

Elle a pleinement sa place dans l’arsenal thérapeutique, aux côtés des substituts nicotiniques classiques (patchs, gommes, pastilles, inhalateurs…) qui ont déjà le statut de médicament, et n’est pour l’heure, malgré son efficacité et son service rendu en matière de santé publique, ni réglementée, ni canalisée, ni optimisée.

Avec les e-liquides classiques, les fumeurs très dépendants qui ont leurs voies respiratoires déjà lésées sont difficilement satisfaits. Le « hit » ressenti en inhalant ces e-liquides classiques avec une concentration élevée en nicotine base est parfois ressenti comme très agressif.

La synthèse de sels de nicotine est une avancée, initiée aux États-Unis, importée en France depuis environ un an. La diminution du pH de la solution nicotinique (pH 5 environ), atténue significativement le « hit » ressenti lors de l’inhalation, et rend donc possible le vapotage de taux de nicotine élevés (jusqu’à 20 mg/ml en France, et 50 mg/ml aux USA).

En pratique, les sels de nicotine présentent plusieurs avantages :

– la vitesse d’absorption de la nicotine par les poumons est optimisée, sans irritation des voies respiratoires supérieures ;

– l’inhalation est facilitée, et le pH est régulé par le pouvoir tampon, tant au niveau de la muqueuse pulmonaire qu’au niveau du sang (2) ;

– l’intérêt majeur de ces e-liquides de nouvelle génération : une nicotine maîtrisée, et optimisée, une meilleure biodisponibilité tout en diminuant la quantité d’aérosol inhalé. On peut donc atteindre des concentrations de nicotine plus élevées en minimisant les effets secondaires.

Le fumeur très dépendant, candidat à l’arrêt, alors satisfait, peut optimiser son traitement, et se détourner de la cigarette combustible. De même, les fumeurs primo-accédants et certains candidats à l’arrêt réticents à s’engager dans le processus ont plus de facilité à l’arrêt total ou progressif, s’affranchissant progressivement de la cigarette combustible.

En effet, il a été démontré que la nicotine acidifiée contenue dans la vapeur inhalée grâce à la CE, voit sa biodisponibilité améliorée (3). Les caractéristiques pharmacocinétiques permettent ainsi de toucher un plus grand nombre de fumeurs de cigarettes combustibles. Pour acidifier la nicotine, l’acide le plus utilisé est l’acide benzoïque. Cependant, il serait sécurisant de sélectionner des acides selon trois critères majeurs : la recherche de toxicité minimale (notifications spécifiées sur les fiches de sécurité des matières premières), le faible impact sur le goût et le ressenti des arômes présents dans les e-liquides et l’adaptabilité à la vaporisation dans une CE.

Améliorer la performance en minimisant la toxicité présente un avantage majeur sur les e-liquides « traditionnels ». Le service rendu devrait leur permettre l’accès au statut de médicament ou du moins à une délivrance en pharmacie en synergie avec les substituts nicotiniques classiques. Il semblerait que les dosages supérieurs à 20 mg/ml, utilisés aux USA jusqu’à 50 mg/ml, puissent être de précieux outils pour l’initiation du processus d’arrêt. On pourrait envisager par exemple d’instaurer le statut de médicament pour les dosages supérieurs à 20 mg/ml, qui seraient réservés aux traitements d’initiation, et le statut de dispositif médical pour les dosages inférieurs à 20 mg/ml, assurant ainsi une délivrance sécurisée et un suivi adéquat par le médecin et le pharmacien.Au cours du dernier congrès de la SFT, certains conférenciers ont traité du sujet, en particulier le professeur Bertrand Dautzenberg, qui a brillamment exposé l’intérêt majeur de la vape et sa place dans l’arsenal thérapeutique. En outre, il a exposé les dangers du tabac chauffé, commercialisé par l’industrie du tabac pour compenser la diminution des ventes des cigarettes combustibles, qui a la même toxicité que ces dernières, et qui peut prêter à confusion.

À noter enfin qu’un laboratoire de recherche français (4) a mis au point des sels de nicotine à base d’acides endogènes, qui sont une alternative à l’acide benzoïque, répondant ainsi aux critères de toxicité minimale (5).

Le défi du sevrage tabagique n’a été relevé pleinement ni par le corps médical, ni par le corps pharmaceutique, l’acte de prévention n’étant, pour l’heure, toujours pas à l’ordre du jour. Il n’est pas sûr que la prise en charge totale des substituts traditionnels, y compris pour des fumeurs non motivés à l’arrêt, donne lieu à une évaluation positive. Néanmoins, même si le rapport service rendu/coût ne se révélait pas favorable, ce parti pris pourrait être une porte d’entrée à des démarches motivées vers l’arrêt, y compris vers les e-liquides de nouvelle génération. ●

●Jean Marc Leder, titulaire dans le 20e arrondissement de Paris 

1) E-cigarettes : an evidence update a report commissioned by Public Health England - 2015, www ). 2) http://www.tabac-humain.com/wp-content/ uploads/2011/01/LA-NICOTINE1.pdf . 3) Brent Caldwell, Walt Sumner, Julian Crane; A Systematic Review of Nicotine by Inhalation : Is There a Role for the Inhaled Route?, Nicotine†&†Tobacco†Research†, Volume 14, Issue 10, 1 October 2012, Pages 1127–1139, https://doi.org/10.1093/ntr/ nts009. 4) https://fr.vapingpost.com/nicosoft-la-nicotine-acidifieeinterview-du-laboratoire-tecalcor/ 5. Laboratoires Tecalcor (https://tinyurl.com/LaboratoireTecalcor).